沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单

沥青抗剥剂、桥面防水剂、纤维等材料留样单（样品编号 ）

标段 施工单位 日期

生产单位

材料名称及型号

质保书编号

样品的重量

供货商代表

（签名）

施工单位

取样人员（签名）

监理单位人员

（签名）