改性沥青样品留样单

改性沥青样品留样单（样品编号 ）

标段 施工单位 日期

生产单位

改性剂类型

质保书编号

运输单位

车牌号

司机（签名）

施工单位

取样人员（签名）

监理单位

人员（签名）