致：(建设单位/监理单位)
根据施工合同条款条的规定，提出费用索赔申请，索赔金额(大写)。
索赔的理由和证明(附后)：
索赔金额的计算：
施工单位(章)： 施工项目负责人(签章)：
年月日年月日
工程名称：编号：